【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】
日前，一則“1歲娃娃住院4天花費(fèi)55萬(wàn)元”的新聞引發(fā)熱議。
新聞中提到的兒童患有一種罕見(jiàn)病——“脊髓性肌萎縮”，患兒如果及時(shí)不治療，通常活不到2歲。目前為數(shù)不多的有效治療方案是注射新聞里提及的那款由某國(guó)際醫(yī)療巨頭壟斷的天價(jià)注射劑，一支售價(jià)高達(dá)55萬(wàn)元。
圖自社交媒體
目前共有兩款脊髓性肌萎縮特效藥納入了國(guó)家醫(yī)保局的新版醫(yī)保藥物目錄形式審查。除了經(jīng)常在媒體、社交媒體上拋頭露面的那款售價(jià)55萬(wàn)元的，還有一款更便宜、據(jù)說(shuō)藥效也非常理想的藥物。目前有消息稱這款藥物的廠商和國(guó)家醫(yī)保局的談判已接近終點(diǎn)。
孩子們的救命藥即將納入醫(yī)保的好消息近在眼前，筆者起初對(duì)這則新聞并沒(méi)有特別關(guān)注。然而沒(méi)想到“天價(jià)救命藥”沒(méi)火，很多讀者朋友把矛頭集中在了“醫(yī)院暴利”這么一個(gè)筆者多年來(lái)一直試圖澄清的誤會(huì)上。于是，筆者決定把多年來(lái)的反駁再串一遍：
我國(guó)“看病貴”么？
2020年，在新冠肺炎疫情導(dǎo)致相關(guān)費(fèi)用暴增的情況下，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)72306.4億元，比2019年增加6465億元。2020年，我國(guó)人均衛(wèi)生總費(fèi)用5146.4元，這其中政府財(cái)政承擔(dān)30.4%，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)共濟(jì)手段承擔(dān)了41.8%，由居民個(gè)人現(xiàn)金負(fù)支出了27.7%。
2020年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為7.12%，世界各國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例的平均值多年來(lái)穩(wěn)定在9%以上。我國(guó)居民的健康水平，既好于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與我們相當(dāng)?shù)膰?guó)家，更領(lǐng)先于衛(wèi)生總費(fèi)用支出跟我們相當(dāng)?shù)膰?guó)家。
我國(guó)公立醫(yī)院暴利么？
2021年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《2019年通報(bào)》）。根據(jù)《2019年通報(bào)》，我國(guó)參加監(jiān)測(cè)的2413家三級(jí)公立醫(yī)院2019年平均盈余率3%，盈余率中位數(shù)1.69%，17.6%的三級(jí)公立醫(yī)院存在虧損。
2020年發(fā)布的《2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》稱，全國(guó)公立三級(jí)醫(yī)院平均資產(chǎn)負(fù)債率高于40%，約三分之一的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%。
以我們常識(shí)中“人滿為患”、理應(yīng)“效益不錯(cuò)的”三級(jí)公立醫(yī)院為例，公立醫(yī)院不但不暴利，許多醫(yī)院還存在“舉債經(jīng)營(yíng)”的情況。
那么，大家感到醫(yī)療“那么貴”的原因是什么？
首先，現(xiàn)代醫(yī)療是技術(shù)密集型產(chǎn)品，技術(shù)密集意味著資金密集。技術(shù)含金量越高，價(jià)格越貴，邊際效用越差。
醫(yī)療技術(shù)存在局限性，“醫(yī)生治病不救命”。在醫(yī)院里花了許多錢(qián)，實(shí)際上跟買(mǎi)彩票差不多，都是花錢(qián)買(mǎi)概率，你在付款的時(shí)候不知道自己是分子還是分母。一旦治療效果不理想甚至“人財(cái)兩空”，就會(huì)加劇了人的失落、悲憤情緒，轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)療體系的不滿。
我國(guó)幾十年前還是一個(gè)落后的農(nóng)業(yè)國(guó)，20年前還是一個(gè)GDP總量不如意大利的發(fā)展中國(guó)家。多數(shù)人接觸現(xiàn)代醫(yī)療的歷史并不長(zhǎng)，總想著“早年看病花不幾個(gè)錢(qián)”。加之患病時(shí)的僥幸心理，對(duì)疾病的復(fù)雜性與現(xiàn)代醫(yī)療的昂貴本質(zhì)缺乏思想準(zhǔn)備。
1980年，筆者供職的醫(yī)院是國(guó)家衛(wèi)生部直屬醫(yī)院，醫(yī)療水平較高，當(dāng)時(shí)醫(yī)院住院病人平均住院天數(shù)23.1天，住院病人死亡率4.2%。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，2020年，醫(yī)院住院病人平均住院天數(shù)僅為7天。按照現(xiàn)行醫(yī)院管理規(guī)定，別說(shuō)住院病人死亡率像四十年前那樣高達(dá)4.2%了，如今住院病人死亡率要是超過(guò)0.8%，醫(yī)院的“三甲”都會(huì)摘牌。
醫(yī)療在變得“更安全、更有效”的同時(shí)，也變得更昂貴，人們對(duì)生命的追求顯然不允許醫(yī)療技術(shù)發(fā)展走“回頭路”。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性與精確性使得醫(yī)療活動(dòng)高度依賴技術(shù)與資金。
一臺(tái)核磁共振背后是5位諾貝爾獎(jiǎng)得主的學(xué)術(shù)成果，一款新藥物需要斥資數(shù)十億研發(fā)。甚至中醫(yī)藥現(xiàn)代化也依賴技術(shù)與資金，張伯禮院士因?yàn)榧みM(jìn)地推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化在業(yè)內(nèi)著稱，他“先人一步”使用超級(jí)計(jì)算機(jī)篩選符合條件化合物，反推中藥方劑。
近年來(lái)隨著醫(yī)療高級(jí)化、社會(huì)老齡化、疾病慢性化（比如說(shuō)以前活不過(guò)兩年的絕癥通過(guò)一年幾十萬(wàn)元的靶向藥可以生存五年甚至更久），必然導(dǎo)致醫(yī)療成本擴(kuò)大，甚至快于經(jīng)濟(jì)增速。在這種情況下，如果治療效果不理想，診療環(huán)境擁擠、嘈雜，醫(yī)務(wù)人員不耐煩，會(huì)激化大家對(duì)醫(yī)療體系的不滿情緒，“看病貴”是不滿情緒的主要出口。
外界可能難以想像，為了讓醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員能夠組成一個(gè)看病、治療的流水線，也就是維持醫(yī)院這個(gè)“場(chǎng)所”的運(yùn)轉(zhuǎn)，一家每天接診一萬(wàn)人次的大型醫(yī)院一天要用掉十幾萬(wàn)度電、兩千多立方米自來(lái)水（領(lǐng)導(dǎo)還經(jīng)常疑心醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)偷懶了）。水電費(fèi)只是基本開(kāi)銷(xiāo)，手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境，確保衛(wèi)生操作的各種一次性耗材，這些成本積沙成塔都是天價(jià)。這個(gè)規(guī)模的大型醫(yī)院，門(mén)診部是虧損的，僅作為盈利的住院部的“流量接口”。
事實(shí)上，門(mén)診復(fù)診病人對(duì)于三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是“接一單賠一單”。復(fù)診病人主要是定期開(kāi)藥，現(xiàn)在醫(yī)院藥品“零加成”，倒貼藥房成本0差價(jià)售藥，經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)不如檢查化驗(yàn)項(xiàng)目多的初診病人。
2019年，全國(guó)公立三級(jí)醫(yī)院獲得的財(cái)政撥款約占醫(yī)院收入的13.4%，公立醫(yī)院“自負(fù)盈虧”的經(jīng)營(yíng)壓力仍然存在。同時(shí)，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占支出比重的中位數(shù)為37.84%，平均數(shù)為35.94%；而全國(guó)公立三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比重的中位數(shù)是28.44%，平均數(shù)是27.15%，醫(yī)療服務(wù)收入不能涵蓋醫(yī)院的人員支出。
這意味著在經(jīng)營(yíng)機(jī)制上，仍然留有醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的漏洞。公立醫(yī)院仍然在主觀和客觀上存在動(dòng)機(jī)，利用醫(yī)方的信息優(yōu)勢(shì)，“鼓勵(lì)”病人多“消費(fèi)”藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等醫(yī)療項(xiàng)目，以彌補(bǔ)人員支出等項(xiàng)目的資金缺口。這必須會(huì)增加病人與醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。
我們的醫(yī)療“完美”么？
答案很明顯：并不完美，這讓醫(yī)患雙方都不滿意。
從筆者長(zhǎng)期在行業(yè)內(nèi)觀察來(lái)看，目前，我們的公立醫(yī)院管理水平較低，“跑冒滴漏”的經(jīng)營(yíng)低效率與“貪污、浪費(fèi)”等行業(yè)不良風(fēng)氣問(wèn)題并存。我們的公立醫(yī)院基本是利用醫(yī)務(wù)人員的吃苦耐勞、不計(jì)得失，掩蓋醫(yī)院管理落后、低效率的現(xiàn)實(shí)。
比如說(shuō)，在管理方面，我們?cè)S多公立醫(yī)院的管理實(shí)際上是“自發(fā)式管理”，并不是根據(jù)管理科學(xué)制定的規(guī)章進(jìn)行管理，而是采用沿用多年的“慣例”與工作習(xí)慣。一些新的管理工具與考核指標(biāo)遲遲不能納入醫(yī)院管理體系，醫(yī)院的會(huì)計(jì)體系不能準(zhǔn)確反應(yīng)出醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效：看似醫(yī)院流水收入很多，但是現(xiàn)金流很少。這種醫(yī)院年底賬上有“結(jié)余”，基本上是靠拖欠企業(yè)應(yīng)付賬款實(shí)現(xiàn)的。
招標(biāo)采購(gòu)的時(shí)候，有些醫(yī)院買(mǎi)到一些網(wǎng)上搜不出牌子還貴得嚇人的貨品；或是買(mǎi)來(lái)名牌商品專門(mén)拿來(lái)參加招標(biāo)的型號(hào)。一比價(jià)，“比網(wǎng)店里的便宜多了！”但是別人根本不買(mǎi)“網(wǎng)店里的”。在落后的管理體系下，收受住房一百套、涉案金額上億的西部某省第一人民醫(yī)院“百房院長(zhǎng)”，他的腐敗故事在其他公立醫(yī)院也可能復(fù)現(xiàn)。
2016年8月18日上午，云南省第一人民醫(yī)院原院長(zhǎng)王天朝涉嫌受賄案由云南省普洱市中級(jí)人民法院在昆明公開(kāi)開(kāi)庭審理。（資料圖/人民網(wǎng)）
還有個(gè)別醫(yī)生：有六七千元的吻合器、吻合釘決不用180元一個(gè)的閉合夾；一臺(tái)手術(shù)用掉數(shù)量讓一些同行無(wú)法理解的吻合釘。做一臺(tái)手術(shù)用幾千元的“可吸收進(jìn)口止血棉”糊滿病人的肚皮。
病人術(shù)后不舒服用點(diǎn)高級(jí)止痛藥什么佐辛、用點(diǎn)消除高什么佐辛的嘔吐副作用的高級(jí)止吐藥什么司瓊，再用點(diǎn)消除高級(jí)止吐藥副作用的……術(shù)后病人終日掛著3000毫升容量的輸液袋，“全家桶”用藥，零零碎碎就用了幾千元的自費(fèi)藥物。
“神經(jīng)節(jié)苷脂”等“神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物”在國(guó)際診療規(guī)范不再推薦并有導(dǎo)致脫髓鞘疾病風(fēng)險(xiǎn)的情況下，仍然在許多醫(yī)院充當(dāng)萬(wàn)靈“神藥”；以及“遇事不決，注射人血白蛋白”……
甚至筆者聽(tīng)聞，因?yàn)槟辰Y(jié)防所的醫(yī)生給接受免費(fèi)抗結(jié)核治療的病人推薦了太多自費(fèi)保肝藥，病人紛紛抗拒?chē)?guó)家提供的免費(fèi)治療，導(dǎo)致了培養(yǎng)肺結(jié)核耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局長(zhǎng)在會(huì)議室里拍腦袋，問(wèn)“能不能給每個(gè)病人補(bǔ)貼五百塊錢(qián)，讓病人愿意去醫(yī)院接受免費(fèi)治療”。
由于臨床工作中普遍以“科主任、治療小組帶組醫(yī)生為中心的作坊式小團(tuán)伙”進(jìn)行組織，高年資醫(yī)生在團(tuán)隊(duì)收入分配、低年資醫(yī)生職業(yè)發(fā)展上擁有較大權(quán)力，高年資醫(yī)生無(wú)償占有低年資醫(yī)生勞動(dòng)的問(wèn)題正在醞釀矛盾，原本含情脈脈的“傳幫帶”同志情懷和師生情誼浸透在冷酷的冰水里。個(gè)別高年資醫(yī)務(wù)人員的不正之風(fēng)問(wèn)題缺少醫(yī)療體系內(nèi)外的有效監(jiān)督。尤其在一些基層黨組織渙散的醫(yī)院，“廟小妖風(fēng)重，池淺王八多”。
那么，公立醫(yī)院既“低效”又“物美價(jià)廉”的對(duì)立統(tǒng)一是怎么來(lái)的？
2009年~2015年，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療量人次從6.2人次增至7.3人次，醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)住院量從2.1床日增至2.6床日。換句話說(shuō)，七年間，全國(guó)的醫(yī)生們?nèi)司?fù)擔(dān)的門(mén)急診工作壓力增長(zhǎng)了20%，住院病人診療壓力增長(zhǎng)了25%。其中，負(fù)責(zé)具體工作的中低年資醫(yī)生的工作量壓力顯然增長(zhǎng)更快。雖然近五年相關(guān)指標(biāo)基本穩(wěn)定，但是“病人排長(zhǎng)隊(duì)，醫(yī)生倒地睡”的醫(yī)務(wù)人員過(guò)勞鏡頭仍然屢現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員常態(tài)化超負(fù)荷工作是解決我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)不足的重要抓手。
我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革目標(biāo)包括醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占支出比例約40%，實(shí)際中大量醫(yī)院未能達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。一些公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，將經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)考核制度、道德綁架、職場(chǎng)霸凌轉(zhuǎn)移給醫(yī)務(wù)人員，鞭策醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。理論上講，醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)是職務(wù)行為，病人逃費(fèi)造成的損失依法應(yīng)該由醫(yī)院承擔(dān)。但是事實(shí)上，醫(yī)療系統(tǒng)“打工人”就是要負(fù)責(zé)“老板”的虧損。
很多醫(yī)院的大量臨床工作由取得行醫(yī)資格的臨床類研究生、規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員承擔(dān)。在一些醫(yī)院，這類學(xué)員能拿兩份工錢(qián)：培養(yǎng)基地一份，自己勞動(dòng)關(guān)系所在的醫(yī)院一份。但是在另一些醫(yī)院，這些“醫(yī)生”是“來(lái)學(xué)習(xí)的”，做了醫(yī)生的工作，醫(yī)院卻只用發(fā)一個(gè)月一兩千元的學(xué)生津貼。甚至在個(gè)別醫(yī)院，學(xué)員們還拿不全國(guó)家規(guī)定的每年不少于兩萬(wàn)元的生活津貼。
筆者2018年在貴州某高校參加宣講時(shí)曾經(jīng)說(shuō)道：“管絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員無(wú)愧于‘白衣天使’的稱呼，履行了救死扶傷的天職。但是醫(yī)療行業(yè)中仍然存在個(gè)別的不正之風(fēng)，醫(yī)患雙方均對(duì)醫(yī)改事業(yè)有待深化的領(lǐng)域存在不滿。”
三年后，當(dāng)初困擾醫(yī)療行業(yè)的許多問(wèn)題正在改革發(fā)展中不斷得到解決，一些陳年頑疾也看到了治愈的希望。但是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)仍需進(jìn)一步完善，以滿足人民的期待。
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