原標題：醫保控費如何“三贏”：讓醫院不再因“錢”推諉拒收患者

歲末年初，一系列醫保新政的組合拳正在推出：從明年1月1日開始，我國新版基本醫保目錄即將正式啟動，談判藥品平均降幅超過60%；25種帶量采購藥品擴圍剛剛落地，新一輪33種藥品的帶量采購即將于1月17日開標。醫保支付改革也駛上了快車道，30個城市DRG試點開始提速。

DRG中文叫疾病診斷分組，應用到醫保報銷管理中，是根據診斷病人性別年齡、疾病種類、嚴重程度、治療手段等不同因素進行分組，然后根據不同的組別進行付費。

這些改革都指向了一個共同的方向：醫保控費。

我國的醫保控費從起初簡單粗放的“總額控制”到后來的總額預付，再到總額預算管理下的復合式付費方式以及對藥品、耗材的帶量采購，最終要實現有限醫保基金的優化利用，并走向醫院、患者、醫保的三方共贏。

然而，理想和現實之間總是有一段很長的路要走。每到年末，關于醫保額度的爭議就會顯得尤為突出。

種種問題，反映出了當前醫保部門與醫院之間的利益訴求并不一致。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經表示，未來醫保控費必須激發醫院的內在動力，尤其是要將醫生薪酬制度改革與醫保控費績效之間形成聯動機制，醫保控費省下來的資金要真正成為醫生收入的補償。

廣西省柳州市社會保險事業局副局長藍志成對第一財經表示，醫保支付方式改革的舉措要想贏得醫院的認可和執行，必須有一套科學的談判協商機制，少一些行政色彩，多一些公開透明。

改革不是單純的總額控制

根據《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》，2018年，全國基本醫保基金總收入21384億元，比上年增長19.3%；全國基本醫保基金總支出17822億元，比上年增長23.6%，醫保基金支出收入的增幅高于收入增幅4個百分點。

第一財經從地方醫保局了解到，隨著老齡化程度的不斷加深以及醫療技術的提高等，醫療費用的增速非常快，一些中西部省市已經多年都沒有當期結余，甚至有些地方累計結余也非常吃緊，醫保基金在“穿底”的邊緣。

從2009年的新醫改方案中提出完善支付機制，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，到2016年《“健康中國2030”規劃綱要》明確全面推進醫保支付方式改革，醫保支付制度改革從部門政策上升為國家戰略。

醫保基金吃緊的現實，更是凸顯出了醫保“控費”的緊迫性，它也是國家醫保局成立以來的最重要的工作之一。

與之前不同，國家醫保局成立之后的文件中，“控費”這樣的字眼很少出現。有知情人士對第一財經表示，“控費”容易引起誤讀，讓醫務界人士認為醫保改革的目的就是單純為了控費，或者僅僅是為了醫保基金的收支平衡。

事實上，醫保局成立之后啟動的醫保支付方式改革，也在糾正之前單純總額控制所帶來的種種問題。

總額控制的目的是通過合理預算，控制醫保費用支出，使之合理增長。不過，在前期各地試點中，也出現了一些負面效應。一些醫院為了完成控費目標，推諉病人或降低診療服務水平。

以總額預付為代表的總額控制方式最受詬病之處是缺少對個體治療費用和治療數量的制約，很容易出現醫保基金“前松后緊”的狀態：即年初基金寬裕使得醫保基金完成速度過快，在醫保年度末期可能出現提前完成費用總額的情況，既造成了醫院的損失，也損害了患者的利益。

藍志成表示，醫保傳統支付方式是按照項目付費，醫務人員的資源消耗與收入成正比關系，導致醫方往往趨于增加資源消耗，以期獲取更多收益，造成大量的不合理醫療和過度消費。

這種支付方式也受到了醫院層面或明或暗的抵制。有些醫療機構也出現了與改革目標相違背的行為，比如有醫院到年末會以醫保額度不足推諉病人，或者是分解住院，增加了病人的麻煩和痛苦。

一家醫院的醫保辦公室主任對第一財經表示，目前，在沒有實施醫保DRG的城市，還是在延續既往的“醫院醫保總額控制”的醫保支付方式，這樣的支付方式，一般到了10月份，體量規模大一些的三甲醫院的年度總額就會用完或者接近用完，之后“拒收或者推諉患者”的情況就會出來。

“醫院會以各種方式向臨床科室和醫師通報這個信息，不同的醫療機構表現出現程度不同而已，這與地方醫保處罰和醫院政治站位的高度不同有密切關系，醫保部門強硬處罰厲害，醫院就收斂一些，醫院政治站位高，推諉拒收患者的情況就少一些”，這位醫保辦主任說。

醫保支付改革要激發醫院內在動力

DRG適時出現。國家醫保局成立之后，在全國30個城市啟動DRG的試點工作。

按疾病診斷相關分組（DRG）支付是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一，是有效控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償新機制，實現醫保患三方共贏和推進分級診療促進服務模式轉變的重要手段。

12月17日，國家醫保局DRG付費國家試點技術指導組在北京啟動DRG分組臨床論證工作。國家醫保局官稱，通過此次臨床論證，將有力推動國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組在醫療和醫保領域內同時聚焦在某一診斷和治療過程，實現醫保、臨床、患者三者利益關系和核心價值趨同，也充分體現了醫保工作對醫學規律和臨床實踐的充分尊重，展現了新時代醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的新風貌。

廣西柳州是我國較早啟動DRG試點的地區之一。針對項目付費管理方式存在的諸多弊端，柳州市啟動按疾病診斷相關分組付費，形成醫保支付的“柳州方案”。

柳州市探索了DRG點數法付費，旨在通過對疾病進行科學分組，再利用大數據分析，在全市醫保基金的可用財力內，測算并制定每個病種組別相對應的醫保付費標準，再由醫保基金向提供服務的醫療機構進行支付，以最大化發揮醫保的保障效應。

從實施的效果來看，通過實行“結余留用，超支不補”的包干式付費，調動了醫療機構主動控費的積極性。

2017年，柳州市三級醫院平均住院費用僅比2016年增長1.82%（國家規定不超過10%）；2018年，柳州市三級醫院平均住院費用均費較2017年下降0.27%。

同時，醫院也獲得了相應的結余獎勵，2017年平均結余率三級醫院10.61%，二級醫院21.64%，一級醫院23.38%，獎勵資金合計1.29億元。其中，激發內部改革動力，主動提質控費表現最好的柳州市人民醫院——2017年獲得結余獎勵2900多萬元，2018年獲得3800多萬元。

藍志成認為，柳州實行DRG的經驗之一就是在制定規則的過程中，和醫院保持了公開公正的交流。2004年實現總額預付的時候遇到的最大問題是給醫院制定的指標不科學，醫院意見很大，在后來推行DRG的時候吸取了這個經驗，采取“規則大家制定，執行大家遵守”的原則，醫保管理機構只是規則的裁判員。

“現在我可以講，我們醫保和醫院的關系已經趨于和諧，”藍志成說，柳州在制定DRG規則時，采用討論會的形式，有點類似于人大表決的做法，方案通過舉手來表決。

朱銘來對第一財經表示，醫保的控費體系不能嚴重影響到醫生的收入和待遇，否則他們可能采取其他有道德風險的方式把這部分收入彌補回來。醫保必須給醫生吃“定心丸”，如果醫生能把費用控制好，省下來的資金可以作為他們收入的補償，要做到讓醫生的收入不但沒有下降，還會上升。

藍志成也表示，柳州醫保部門也反復和醫院強調，醫保獎勵的資金要用于增加醫生的收入，讓醫生成為醫保支付改革的受益者。

柳州市工人醫院醫保辦主任朱光煒告訴第一財經，柳州醫保實行的是醫保DRG點數法付費，分組點數固定，分值浮動，醫保資金不會穿底。醫院不再有總額控制，大家靠掙“點數工分”。大型三甲醫院依靠疑難危重患者掙更多的點數，地方的醫療生態恢復良性狀態，不會再出現因為醫保資金的問題而去“推諉拒收患者”。