“目前，全球收錄了7877種罕見病，其中5018種提供了發(fā)病時間——基本上70%得罕見病在兒童期就已經(jīng)發(fā)病了。”在2021年華夏罕見病大會上，China兒童醫(yī)學(xué)中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院院長倪鑫說。在華夏，目前大約有1680萬罕見病患者，其中基因遺傳性得占80%，兒童期就發(fā)病得占50%-75%，甚至更高，出生后第壹年就死亡得約35%，平均診斷時間大概為5年，有藥物治療得僅有5%。
對于一個有人口十幾億得大國來說，1680萬患者數(shù)量并不多。但罕見病病情非常危重、高致殘、高死亡、兒童期發(fā)病多見，患者生存質(zhì)量非常差，同時，因為發(fā)病率極低，導(dǎo)致人們對這些疾病得認(rèn)知非常有限，臨床誤診率高，診斷非常困難，繼而導(dǎo)致這些患者很難獲得有效得、及時得治療。
近40%罕見病患兒被誤診過至少一次
“40%左右得罕見病患兒都曾被誤診過至少一次，從癥狀剛剛顯現(xiàn)到蕞后確診，可能需要經(jīng)歷5-10位醫(yī)生。每年新增得罕見病患兒超過20萬，一個患兒得不幸所產(chǎn)生得影響至少會波及6-7人，30%得罕見病兒童生命不會超過5歲。”天津市兒童醫(yī)院院長劉薇說。
劉薇希望找到解決兒童罕見病多層次問題得突破口，她期待基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能認(rèn)知、發(fā)現(xiàn)罕見病，并宣傳隨訪；一級、二級醫(yī)院能做到初級疑似轉(zhuǎn)診；三級醫(yī)院負(fù)責(zé)診斷、治療和網(wǎng)絡(luò)得傳報；頂層設(shè)計則由China中心來負(fù)責(zé)，進(jìn)行疑難癥處置和中心共享。
劉薇認(rèn)為，具體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首先要建設(shè)終端，開展社區(qū)罕見病情況調(diào)查，構(gòu)建轄區(qū)內(nèi)罕見病患兒得線上初級信息庫；完成對罕見病患兒得日常基礎(chǔ)護(hù)理，逐步改善罕見病患兒得生活環(huán)境；開展主題宣傳，為罕見病患兒提供營養(yǎng)等綜合性得對癥支持治療。
一級、二級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步培養(yǎng)具有精細(xì)識別兒童罕見病能力得人才，他們熟練掌握罕見病得基礎(chǔ)知識，能完成兒童罕見病得初級篩查工作，并做到疑似轉(zhuǎn)診，要知悉上級醫(yī)院擅長診療得兒童罕見病，將疑診得罕見病患兒精確地對接到上級醫(yī)院，提高高危兒童得及時上轉(zhuǎn)。縣域龍頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)具備三級醫(yī)院得罕見病診療能力，醫(yī)生具備一定得罕見病緊急救治能力，能指導(dǎo)本區(qū)域得下級醫(yī)療機構(gòu)完成罕見病患兒得日常健康干預(yù)。此外，醫(yī)生應(yīng)定期主動至上級醫(yī)院學(xué)習(xí)罕見病診療規(guī)范和蕞新進(jìn)展，能對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)培訓(xùn)，做好雙向轉(zhuǎn)診得管理工作。
對于三級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院來說，更多得精力要放到確診救治、多學(xué)科評估上。首要任務(wù)是診斷和治療，制定個性化得相關(guān)管理策略，同時注重繼續(xù)教育，能夠組織相關(guān)得人才培養(yǎng)課程，重視科研分析。可拓展得空間還包括遠(yuǎn)程醫(yī)療、細(xì)化兒童罕見病診療與治療得相關(guān)工作規(guī)范，制定參考方案、可能共識等。
China得罕見病中心要建立系統(tǒng)收集相關(guān)資料，出臺政策建議和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；在國內(nèi)深耕得同時牽頭進(jìn)行國際前瞻性協(xié)作交流；人文關(guān)懷，搭建健康講堂得平臺；在教科書中增設(shè)罕見病章節(jié)和實習(xí)；引導(dǎo)相關(guān)得罕見病患兒在民政部門進(jìn)行注冊登記獲得相應(yīng)得救助。
“我們期待讓罕見病患兒得衣食住行、生老病死，全生命周期得到照護(hù)。”劉薇說。
多學(xué)科診治兒童罕見病
“建立罕見病綜合診療體系對醫(yī)院得發(fā)展非常有好處，多個學(xué)科得密切合作體現(xiàn)公立醫(yī)院得公立性。同時，在一定診斷得基礎(chǔ)上還可以形成可能共識，如果研究深入還有科研成果和轉(zhuǎn)化產(chǎn)生。”北京兒童醫(yī)院黨委書記張國君說。
張國君以神經(jīng)科常見得結(jié)節(jié)性硬化為例介紹，在很多學(xué)科中能夠看到結(jié)節(jié)性硬化這種疾病，但是它對神經(jīng)系統(tǒng)得影響比較明顯，特征也非常清楚，所以在神經(jīng)系統(tǒng)診斷得患者多，單純得專科診斷很可能將其視為其他疾病。又比如Noonan綜合征，往往會在內(nèi)分泌、心臟、口腔、精神等各個學(xué)科表現(xiàn)出一些異常，需要集中多學(xué)科醫(yī)生共同完成診斷。
在多學(xué)科合作診治罕見病方面，作為China兒童醫(yī)學(xué)中心，北京兒童醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了探索。上年年，張國君教授（神經(jīng)科）、李巍教授（遺傳學(xué)）、錢素云教授（危重癥）牽頭成立了可能委員會，形成了相應(yīng)得工作制度。醫(yī)院首先打通流程，從患者首診到復(fù)診、資料得收集、綠色通道得建立、可能組得會診，再到相應(yīng)得病例隨訪等，形成了一個閉環(huán)得體系。
“我們圍繞121種罕見病具體情況進(jìn)行梳理，近3年得資料收集相對豐富，包括生物樣本、臨床信息、基因庫。”張國君認(rèn)為，多學(xué)科診斷要求醫(yī)務(wù)工在工作中進(jìn)行轉(zhuǎn)變，從讓患者在多學(xué)科奔波到建立現(xiàn)代化診療模式，提供一站式服務(wù)。“在臨床，過去傳統(tǒng)得模式是一個患者掛號看不同得學(xué)科，輾轉(zhuǎn)多年也不一定能得到診斷；現(xiàn)在是多學(xué)科醫(yī)生和可能圍繞疾病、圍繞患者，這等于是診療方向得改變。”
讓罕見病患者用得起藥、用上好藥
China藥監(jiān)局藥品審評中心化藥臨床二部副部長謝松梅介紹，罕見病患者面臨得非常大得困境是，全球大概只有不到10%得罕見病有藥可治，剩下90%以上得患者都處于無藥可用得境地。對于華夏來說，存在境外有藥、國內(nèi)沒有藥得情況，還有一些藥是進(jìn)口得，費用太高，患者支付不起。
華夏醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院是東北地區(qū)蕞大得一家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，也專門設(shè)有一個兒童罕見病中心。院長孫思予介紹，2018年5月，China發(fā)布《第壹批罕見病目錄》以來，盛京醫(yī)院用過約20種罕見病藥物，有得只開過一盒，其中一款比較昂貴得藥物，到目前為止只給5個兒童開過8支。
讓罕見病患者有藥可用、及時用藥、用得起藥、用上好藥，是患者和醫(yī)生得共同期盼，然而高昂得醫(yī)藥費用卻將一些患者隔在治療得門外。
北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任史錄文介紹，目前華夏得情況是：多層次支付存在困境，China醫(yī)保是保基本，更多保障低值藥品，高值藥品較難承擔(dān)；補充醫(yī)療、專項資金+慈善和商業(yè)保險得資金籌措與總量有限，這種狀態(tài)下只能在局部探索中不斷推進(jìn)。
“比如說罕見病相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容比較分散，缺少現(xiàn)實指導(dǎo)意義得，有可操作性、引導(dǎo)性得政策文件；各地探索出好經(jīng)驗如何迅速上升到China政策形成規(guī)范，也需要我們好好研究。”史錄文認(rèn)為，多方合作還沒有形成模式，缺乏強有力資源整合得組織。華夏罕見病聯(lián)盟已經(jīng)開始在醫(yī)療服務(wù)方面和醫(yī)保方面進(jìn)行整合探索，但是總體來說罕見病得診療服務(wù)相關(guān)人才嚴(yán)重匱乏，不能滿足患者得需要。社會組織、科研機構(gòu)等參與度有限，患者得到得也有限。所需得資金保障不到位。所有這些問題都是下一步要努力改進(jìn)和探索完善得。
感謝 張曼玉 華夏青年報
華夏青年報
