近年來，隨著China醫(yī)療保障體系得健全完善，醫(yī)保得覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也隨之增加，詐騙醫(yī)療保障基金違法犯罪高發(fā)多發(fā)。

來自China醫(yī)保局得數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年，China醫(yī)保局等相關(guān)部門共追回醫(yī)保基金348.75億元。究竟是誰(shuí)在動(dòng)老百姓得“救命錢”？

資料圖：民眾在門診大廳排隊(duì)掛號(hào)。(圖文無關(guān)) 湯彥俊 攝

——多開藥品、耗材 醫(yī)院職工每介紹一病人提成300元

8日，公安部和China醫(yī)療保障局聯(lián)合舉辦打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)新聞發(fā)布會(huì)。會(huì)上公布了一系列專項(xiàng)整治行動(dòng)得成果，以及部分欺詐騙保案件得細(xì)節(jié)。

四川省公安廳刑偵局副局長(zhǎng)李一南披露，今年初，四川省達(dá)州市公安機(jī)關(guān)根據(jù)紀(jì)委監(jiān)委移交線索，成功打掉以宣漢縣民泰醫(yī)院為幌子得詐騙醫(yī)保基金犯罪團(tuán)伙，抓獲包括醫(yī)院院長(zhǎng)在內(nèi)得犯罪嫌疑人47名，凍結(jié)涉案資金140余萬(wàn)元，繳獲一大批虛假病歷、會(huì)計(jì)賬本等涉案物品，涉案金額高達(dá)1100萬(wàn)元。

經(jīng)查，宣漢縣民泰醫(yī)院已向醫(yī)保局申領(lǐng)醫(yī)保基金1073余萬(wàn)元。自2018年5月被納入到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，以宣漢縣民泰醫(yī)院院長(zhǎng)王某才為首得犯罪團(tuán)伙，便以該醫(yī)院為掩護(hù)，開始有組織地實(shí)施詐騙醫(yī)保基金得違法犯罪活動(dòng)。

據(jù)介紹，該詐騙團(tuán)伙組織緊密、分工明確，為騙取醫(yī)保基金非法牟利，醫(yī)院內(nèi)部全流程造假，市場(chǎng)部以硬性指標(biāo)拉病人找資源，醫(yī)院職工每介紹一個(gè)病人提成300元。

醫(yī)生辦虛開、多開藥品和診療檢查項(xiàng)目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；檢驗(yàn)科修改病人檢查系數(shù)指標(biāo)，從而達(dá)到騙取病人辦理住院得目得；護(hù)理部編造護(hù)理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計(jì)費(fèi)、銷毀多開藥品、耗材；院辦按照申報(bào)要求負(fù)責(zé)醫(yī)保病歷整理，申報(bào)China醫(yī)保資金，詐騙所得醫(yī)保基金除用于支付醫(yī)院日常運(yùn)行成本外，全部用于股東分紅、市場(chǎng)部提成。

資料圖：某醫(yī)院門診樓。(圖文無關(guān)) 中新社感謝 殷立勤 攝

——不法分子低價(jià)向就診人員收購(gòu)醫(yī)保藥品

此前，上海市公安機(jī)關(guān)也成功打掉一批非法經(jīng)營(yíng)醫(yī)保藥品得犯罪團(tuán)伙。

上海市公安局食藥環(huán)偵總隊(duì)負(fù)責(zé)人喻檬在會(huì)上介紹，今年1月，通過與上海醫(yī)保局行刑銜接機(jī)制，醫(yī)保局移送了相關(guān)線索，發(fā)現(xiàn)有多個(gè)醫(yī)保賬戶存在異常行為，不符合正常用藥需求。

公安機(jī)關(guān)利用大數(shù)據(jù)手段分析以及研判，鎖定了存在支付異常、涉嫌有償出借虛開藥品得200多個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)保賬戶，隨即通過賬戶進(jìn)一步調(diào)查取證、落地查明使用上述醫(yī)保卡虛構(gòu)病情、騙開醫(yī)保藥品得“藥販子”100余人，以及與藥販子相互勾結(jié)得2家民營(yíng)門診部。

在此基礎(chǔ)上，專案組于今年4月和6月在上海醫(yī)保部門配合下，開展了2次集中收網(wǎng)行動(dòng)，成功偵破該系列案件。

經(jīng)查，2020年初以來，為牟取非法利益，以池某為首得犯罪團(tuán)伙人員長(zhǎng)期蹲守在上海多家醫(yī)院門口，以藥價(jià)3至5成得價(jià)格向就診人員收購(gòu)醫(yī)保藥品，同時(shí)犯罪分子還非法收購(gòu)他人醫(yī)保卡到上海得醫(yī)院、藥店等以醫(yī)保定點(diǎn)就診機(jī)構(gòu)去冒用他人身份騙開藥品，通過這種方式來大量囤積藥品得貨源。

隨后，犯罪分子在沒有藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)情況下，以藥價(jià)6成得價(jià)格通過在社交軟件上招攬經(jīng)銷商對(duì)外大肆銷售。

為了謀取更高得非法利益，其中一伙犯罪嫌疑人還直接與上海得兩家民營(yíng)門診部勾結(jié)，通過虛開藥品單據(jù)以及騙開高價(jià)中藥材等方式，在醫(yī)院空刷醫(yī)保卡直接騙取醫(yī)保基金，同時(shí)將騙開得那些藥品高價(jià)對(duì)外銷售。

資料圖：患者在指導(dǎo)下使用人臉識(shí)別系統(tǒng)預(yù)約可能號(hào)。(圖文無關(guān)) 王廣兆 攝

——3年追回超340億 醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻

感謝從會(huì)上了解到，近年來，China醫(yī)療保障體系不斷健全完善，醫(yī)保得覆蓋面達(dá)到13.61億人，基金規(guī)模達(dá)到3.1萬(wàn)億元。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理就是在守護(hù)老百姓得“救命錢”。

China醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)、二級(jí)巡視員段政明在會(huì)上表示，China醫(yī)保局成立以來，一直把打擊欺詐騙保作為首要任務(wù)來抓，初步構(gòu)建起打擊醫(yī)保欺詐騙保得高壓態(tài)勢(shì)，醫(yī)保欺詐騙保案件普發(fā)、頻發(fā)得局面得到初步遏制，醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得一定成效。2018年至2020年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬(wàn)家次，查處86萬(wàn)家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。

但他強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻，欺詐騙保案件仍然時(shí)有發(fā)生，如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會(huì)廣泛。這再次警示，打擊欺詐騙保得任務(wù)仍然十分艱巨，需要常抓不懈。

感謝了解到，今年4月9日，公安部會(huì)同China醫(yī)保局、China衛(wèi)健委等部門聯(lián)合部署開展依法打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。截至9月底，華夏公安機(jī)關(guān)共打掉犯罪團(tuán)伙251個(gè)，抓獲犯罪嫌疑人3819名，破獲詐騙醫(yī)保基金案件1246起，追繳醫(yī)保基金2.3億元，聯(lián)合醫(yī)保部門關(guān)停處置醫(yī)藥機(jī)構(gòu)277家。